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Padrão TISS

Este documento que a GSM está encaminhando aos seus clientes tem como objetivo demonstrar como as normas expedidas pela ANS podem modificar o processo de implantação do novo software de gestão de saúde. Neste caso, estaremos considerando especificamente o âmbito da RN 114 e seu impacto na implantação do software SigBen nos computadores da Operadora.

Sobre o TISS

A TISS foi instituída pela Instrução Normativa nº. 114 e foi publicada no Diário Oficial em 27/10/2005. A Instrução Normativa (IN nº17/05 DIDES) dispõe sobre a instituição da versão 1.0 do Padrão TISS, e segundo a mesma, não poderá sofrer novas alterações até a data 19 de julho de 2007, a não ser motivos de “força maior”. O objetivo do TISS é padronizar o registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde, prestadores de serviços de saúde e a própria ANS.

Portanto o TISS define o padrão para a troca de informação sobre o atendimento prestado aos beneficiários, havido entre as operadoras de plano privado e os prestadores. O objetivo do padrão TISS é criar um padrão entre as operadoras de plano privado e os prestadores para fins de avaliação pela ANS da assistência à saúde, tanto de caráter clínico, epidemiológico ou administrativo. O padrão TISS se divide em 4 categorias: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, comunicação, e segurança e privacidade.

A Unidas já deve ter colocado todos vocês a par da discussão deste novo formato, que vem sendo discutido em oficinas públicas desde 2004. As informações dos hospitais para as operadoras, tanto em meio eletrônico, como as que continuarem vindo em papel, relativas às contas hospitalares, terão de adotar este protocolo TISS no padrão XML. Este padrão XML é uma tecnologia mundialmente difundida para troca de dados em sistema computacionais. Muitas operadoras e hospitais sequer sabem do se trata “padrão XML”. Hospital Sírio Libanês, Hospital Santa Rita, Policrin, etc, deverão adotar este padrão até a data determinada nos seus sistemas de gestão. Portanto, recomendamos fortemente que as reuniões técnicas da sua Operadora com a área de informática dos seus principais hospitais credenciados sejam agilizadas neste inicio de ano.

O beneficio de receber as informações das contas médicas dos Hospitais de forma eletrônica, discriminada e no padrão TISS, será muito grande para todas as Operadoras. Gargalos operacionais e administrativos na como digitação de contas, grande volume de papel, prazos curtos de conferência, prazos mínimos para ajustes, para fechamentos, poderão ser definitivamente resolvidos no decorrer de 2006. Também custos com auditorias de contas, custos com cobranças indevidas, com erros, serão minimizados, e em muito.

Quem deve adotar o padrão TISS? : – são todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde, exceto as administradoras de planos, portanto, o seu plano vai adotar este padrão.

Segundo o que divulga a ANS, o TISS trará diversos benefícios, como estes: aprimoramento da comunicação entre os hospitais e planos; redução do uso de papel, agilização do acesso do beneficiário aos serviços de saúde; estes benefícios facilitam a obtenção de informações para estudos epidemiológicos, favorecem a realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde; reduzem custos administrativos; melhoram a qualidade da assistência à saúde, possibilitam comparações e análises de desempenho institucional, implicando a otimização de recursos e aumento da qualidade de gestão.

A ANS, na opinião da GSM, com a oportunidade do argumento de dar “boa informação” ao beneficiário, também criou uma norma que vai permitir a mesma cruzar os dados de faturamento dos Hospitais, com Datasus e com a Receita Federal. Em pouco tempo o cerco tributário vai estar fechado aos Hospitais. Depois será estendido às clinicas, aos laboratórios e depois chegará aos médicos em 2007. Será um efeito dominó provocado pelo TISS.

A partir de junho deste ano, os Hospitais, portanto, já tem a obrigação legal de adotarem este protocolo quando forem enviar estas informações das contas hospitalares para as operadoras. Obviamente, todas as operadoras terão de preparar seus softwares, até o mês de abril, para poderem receber estes dados no formato TISS e por conseqüência, enviarem estas informações para ANS (guias, demonstrativo de pagamento e resumo do demonstrativo). O que é uma boa coincidência para os clientes do SIGBEN, pois o impacto não será tão grande e estará sob nosso controle. Mas lembrem-se que os hospitais poderão exigir das operadoras os valores de pre-produção e todos vocês terão que informar a evolução do CID na internação, desde o CID de entrada no hospital, ida do paciente para bloco, de saída, de internação domiciliar, etc. Para os sistemas antigos, a GSM sinceramente, não vê uma solução não traumática, já que estes só aceitam um CID na autorização e não estão preparados para fazer este fluxo de mudanças. Para as operadoras de planos privados que têm Hospital próprio, a situação é ainda muito mais complexa. Além desta complicação, vem à nova a tabela com a 4ª Versão da CBHPM, que alterou mais de 1300 procedimentos (incluiu, mudou, extinguiu). Estas mudanças têm sido constantes desde a nova lei, gerando para operadoras dores de cabeça crescentes, particularmente para as Operadoras e mais um novo custo, o “Custo ANS”.

Já para o mercado, o impacto do TISS sobre o cenário da saúde suplementar é muito grande, pois obriga a uma série de mudanças de caráter operacional e financeiro, para suportar o novo fluxo de informações. A mudança nos formulários de atendimento é uma das menores, comparada às mudanças nos sistemas de gestão nos prestadores com volume significativo de faturamento, que terão que disponibilizar um acesso à internet ou ao prestador para efetuar a troca das informações. No fluxo operacional da operadora, a mudança também é significativa, já que existe o recurso do prestador acompanhar, de maneira on-line, a prévia do seu faturamento. Neste aspecto, a produção dos prestadores que tenham volume significativo só será possível se os sistemas forem informatizados e preparados adequadamente e a tempo. A maioria não está preparada e nem tem mais tempo para se preparar.

As principais categorias de padrões na área de Informática em Saúde são as seguintes: comunicação, vocabulário, conteúdo e estrutura, privacidade, sigilo e segurança.

De acordo com o padrão TISS para a troca de informação entre operadoras e prestadores, ficam estabelecidas as seguintes definições:

1. Padrão de comunicação: a linguagem de marcação XML/Schema;
2. Padrão de vocabulário: o CID 10, por exemplo, é um dos padrões adotados nas áreas públicos e privados para a descrição dos diagnósticos do paciente;
3. Padrão de conteúdo e estrutura: são os padrões definidos nas guias e demonstrativos;
4. Padrão de privacidade, confidencialidade e segurança: foram adotadas as normas editadas pelo Conselho Federal de Medicina.

O padrão TISS é portanto, composto por guias e demonstrativos de pagamento, mensagens eletrônicas e estrutura SCHEMA-XML.

Uma série de informações de caráter assistencial passa a ser obrigatória, como o preenchimento obrigatório do CID para as consultas e exames de SADT e a especificação do procedimento equivalente ao SUS, para os casos de autorização ambulatorial e hospitalar. Neste processo, as atividades de checagem de cobertura contratual e auditoria médica estão previstas, devendo acontecer on-line para todos os procedimentos. É previsto também que ocorrerá a troca de informação da produção médica ou do prestador de maneira on-line. A prévia do faturamento poderá ser solicitada a qualquer momento pelo prestador. A valorização pode ser uma regra geral, sem considerar as características de negociação de pagamento específicas do prestador. O envio do faturamento final ao prestador também ocorrerá on-line.

A estrutura de troca das informações é a seguinte:

No diagrama, o prestador envia as guias de autorização, solicitando em seguida o status desta solicitação (autorizado, negado, aguardando auditoria), e pode solicitar o demonstrativo do pagamento. No lado da operadora, ela processa a solicitação, emite o status do protocolo, e, caso solicitado pelo prestador, envia o dado sobre o demonstrativo do pagamento do prestador.

O TISS também será usado para o envio dos dados de periódicos a ANS (SIB, SIP, DIOPS, Taxa de Saúde Suplementar), conforme definido no capítulo IV, artigo 7º da RN 114.

O TISS tem o seguinte cronograma de implantação:

Hospitais, pronto-socorro e rede de alta complexidade: 270 dias;
Clínicas, laboratórios e prestadores de SADT: 360 dias;
Médicos e demais categorias: 720 dias.

O TISS provavelmente será usado para ranquear as operadoras, pelo Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, no que toca aos indicadores assistenciais e controle dos fluxos de dados no relacionamento entre os prestadores.

O padrão TISS estabelecido pela RN nº 114 e IN/DIDES nº 17/05 não poderá sofrer modificações em período inferior a 360 dias, contados do término do prazo para implantação do padrão de conteúdo e estrutura e do padrão de representação dos conceitos em saúde, salvo se por motivo de força maior.

As operadoras e os prestadores devem constituir proteções administrativas, técnicas e físicas para impedir o acesso eletrônico ou manual impróprio à informação de saúde, em especial a toda informação identificada individualmente. Para tanto, devem observar normas técnicas estabelecidas na Resolução CFM nº 1639 de 10/07/2002, na RN/ANS nº 21 de 12/12/2002 e na RDC/ANS nº 64 de 10/04/2001.

Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores de serviço – TISS, caracterizará infração punível com multa pecuniária no valor de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais). Enquanto que a operadora que deixar de adotar os mecanismos mínimos de proteção à informação em saúde suplementar, poderá ser punida com multa no valor de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais).

Impacto no Sistema

O impacto no sistema para a implementação do TISS é bem maior num sistema pronto e funcionando. Esta implementação do TISS, certamente é uma das mais caras, demorará mais tempo e contém um risco muito maior, principalmente para sistemas antigos baseados em programação estruturada. Basta entender que as dificuldades são naturais em qualquer manutenção em um sistema operacional de grande porte. As estimativas mundiais dizem que manutenção na fase de operação é pelo menos 50% maior do que a manutenção feita na fase de desenvolvimento de um sistema, considerando, a mesma equipe que fez o desenvolvimento, seja a que faça a manutenção. Para GSM o TISS representará minimamente 600 hts de modificações.

Tempo para implementação do TISS

O tempo estimado para a implementação do TISS no SigBen é de somente de 20 dias úteis p 4 analistas no nosso cronograma. Para diminuir o impacto no sistema o começo desta implementação deverá ser iniciada pela GSM em março de 2006.

Custo e Pagamento

Não haverá custo desta implementação para nossos clientes ativos, a não ser que algum destes requeira modificações específicas adicionais ao padrão TISS. Vale observar que dezenas de operadoras terão de substituir ou modificar radicalmente seus softwares para atender ao TISS em 2006. Nosso entender há riscos que esta modificação nos diversos sistemas de gestão, ultrapasse o tempo pedido pela ANS.