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Pacientes oncológicos: um dos maiores desafios das operadoras de planos de saúde

As operadoras de plano de saúde continuam sendo pressionadas pelos aumentos de seus custos assistenciais. Somente os custos médicos hospitalares subiram mais de 15% no ano de 2013.

Segundo estudos do IESS publicados em agosto de 2014 esta variação foi de 16,0 em 12 meses, enquanto o IPCA foi menor que 6,0% no mesmo período. Esta variação positiva dos custos com a assistência amplia a defasagem entre preços  e custos, corroendo a rentabilidade das operadoras. Se este quadro em si já é adverso, torna-se mais agudo quando é analisado observando-se determinados tipos ou grupos de patologias. Do ponto de vista gerencial, o mais emblemático atualmente é o do grupo dos pacientes oncológicos.  Talvez seja este o de pacientes mais fragilizados, não somente do ponto do agravo e risco da doença, como das co-morbidades quase sempre associadas.

Se situarmos em apenas três (3) grupos de pacientes oncológicos prevalentes, ou seja, o de Mama, Próstata e Colón já poderemos demonstrar como estes custos explodem onde a terapêutica e a utilização de fármacos se desenvolvem ao largo do controle da operadora, da transparência ao paciente e de sua família. De maneira geral, a operadora é apenas a parte pagadora, pois sua ação na prevenção ou detecção precoce é mínima e inefetiva do ponto da gestão clínica. A de acompanhamento do estadiamento da doença neste grupo de pacientes é ínfima. Em administração há um principio que afirma onde a gestão do pagador é mínima, naturalmente a margem do fornecedor torna-se máxima. E pior, na falta de meios para gestão clinica, não se pode afirmar  se a terapêutica estaria sendo adequada ao cuidado necessário destes pacientes, pois não há instrumentos ou verificadores da qualidade do atendimento. São raríssimos estudos de sobrevida destes pacientes oncológicos ao longo de cinco ou dez anos, como um dos critérios de avaliação qualitativa do cuidado dos prestadores, por exemplo.

Esta relação perversa não será mitigada sem que haja uma mudança de paradigma e ação integrada entre os diversos agentes envolvidos tendo como eixo o cuidado adequado ao paciente como base do custo assistencial correto. Esta ação de reorientação do foco do custo para a terapêutica adequada demandará revisão dos processos de identificação e detecção precoce, do acompanhamentos da evolução da doença dos pacientes, de criação de padrões estritos e transparentes de gestão de rede e das clinicas de atendimentos. Tudo isto requer maiores investimentos em tecnologias de comunicação e de informação, como da capacitação e treinamento das pessoas envolvidas nesta cadeia de cuidados.

Por José Edson de Carvalho, MBA em Gestão de Saúde, ESP em Auditoria de Saúde, ESP Matemática Atuarial, Sócio da GSM.

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