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Clientes de planos de saúde empresariais recorrem à justiça

Os planos de saúde empresariais já foram a opção mais viável para os trabalhadores terem uma assistência médica privada, por serem mais baratos que os individuais. Porém, essa situação vem mudando. Com reajustes acima da inflação, em alguns casos chegando a 40%, e uma cobertura cada vez mais restrita, os contratos empresariais deixam de atender às necessidades dos funcionários.

Como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estabelece limite para os aumentos e o entendimento do Procon RJ, de que não pode interferir, o empregado fica desamparado e recorre à Justiça para conseguir um atendimento digno a preços menores. Atualmente, 86,6% dos clientes de planos no país fazem parte de convênios coletivos.
É o caso do empresário Milton Candido da Silva, 63 anos, que tem um plano de saúde empresarial da Amil desde 2001. O contrato beneficiava 15 pessoas, entre empregados, sócios e dependentes, e a mensalidade era de R$ 14.527. Em maio de 2012, a operadora efetuou reajuste de quase 40%, baseada no princípio da sinistralidade — quando os gastos ultrapassam 75% do valor pago. O plano saltou para R$ 20.204.

Milton entrou com ação para derrubar o aumento e fazer com que a operadora aplicasse apenas o reajuste fixado pela ANS para planos individuais e familiares, cerca de 8%. A Justiça deu ganho de causa ao empresário e ainda retirou a cláusula que permitia à operadora rescindir o contrato de forma unilateral e imotivada.
“Na época, a operadora alegou que os gastos estavam altos, mas isso só aconteceu porque um dos sócios fez um procedimento caro para tratamento cardíaco. Se um dos usuários fica doente, vem acréscimo grande na mensalidade. Mas, quando há pouco uso dos serviços, não há contrapartida. As cláusulas são imprevisíveis”, critica Silva. Segundo ele, a situação é provocada por falta de regulação na ANS.
Em maio, O DIA publicou reportagem sobre o caso da Universidade Estácio de Sá, que comunicou reajuste de 15% do plano de saúde aos 12 mil funcionários, sendo que a operadora havia pedido o dobro, 30%. O convênio justificou o aumento com base na sinistralidade e alta da inflação médica.
Em nota, a ANS informou que o reajuste dos planos coletivos não é definido pela agência, mas acordado entre empresa e operadoras. O Procon RJ, por sua vez, avalia que por esse motivo não se trata de relação de consumo. Assim, não seria da alçada do Código de Defesa do Consumidor. “O Procon só pode ser acionado quando o empregado se desliga da empresa e opta por continuar usando o plano empresarial”, comunicou a autarquia.

Despesas de operadoras e seguros de saúde foram os maiores impactos
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que reúne 16 grandes grupos do país, alegou que os aumentos maiores se dão pelo fato de as despesas assistenciais nos três primeiros meses de 2014 terem atingindo R$9,4 bilhões. Em comparação com mesmo período de 2013, quando chegaram a R$8,1 bilhões, houve aumento de 15,6%. Em contrapartida, informou que as receitas das associadas à entidade cresceram a taxa menor, de 12,8%, registrando R$ 11,6 bilhões no primeiro trimestre de 2014 contra R$ 10,3 bilhões no mesmo período do ano passado.
O comportamento do mercado de saúde suplementar também acompanharia a tendência justificada pelas associadas à FenaSaúde, com crescimento das despesas com assistência médica em 67,9% nos últimos cinco anos, e receitas evoluindo 62,1%. “Na avaliação da federação, o aumento das despesas tem como razões a contínua incorporação de novas tecnologias médicas, o aumento do custo de materiais e medicamentos, entre outros”, informou a entidade.
Para a advogada Renata Vilhena, especializada em Direito à Saúde, os planos trabalham com margem grande para negociação. “Prova disso é que em alguns casos o reajuste foi reduzido em 50%. As operadoras jogam o preço muito para cima”, afirma.
Segundo ela, quanto maior o número de funcionários registrados no plano de saúde, maior a capacidade de negociação.
Já a federação informa não ser possível comparar a alta nos reajustes dos planos empresariais com o custo de vida oficial. “A inflação médica é muito superior àquela que mede os demais preços da economia. No setor de saúde, há pressão da forte incorporação tecnológica e do aumento da frequência no uso dos recursos da medicina, que se agravará mais com o envelhecimento da população. Entre 2004 e 2013, a variação acumulada do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) foi de 61,1%, enquanto a despesa assistencial per capita na saúde suplementar cresceu 133,7%”, justifica, em nota, a entidade.

Usuário pode negociar cobertura

Caso o funcionário da empresa não se sinta plenamente atendido pelo plano oferecido por seu empregador e queira escolher uma cobertura mais completa, mesmo pagando a diferença, é preciso negociar com a área de Recursos Humanos. “Além de avaliar a sua co-participação financeira em cada plano, ele deve levar em consideração a abrangência de cobertura prevista”, informa a FenaSaúde.
Já em situações de redução da rede credenciada, a advogada especializada em Direito à Saúde, Renata Vilhena Silva, explica que a operadora em questão deve substituir o serviço prestado por outro equivalente, mesmo que o plano mude. “Isso diz respeito, inclusive, à localidade em que o empregado mora”, ressalta.
Segundo a advogada, a legislação não proíbe as operadoras de atenderem apenas nos hospitais de rede própria, desde que a cobertura esteja conforme o contrato. “Isso reduz os custos para a empresa, porém, cai a qualidade do atendimento e tira o poder de escolha do consumidor”, explica a especialista.
Se houver algum problema que o usuário queira relatar sobre o hospital de rede própria da operadora, a advogada recomenda que as denúncias ou reclamações sejam feitas diretamente na direção da unidade de saúde e também no serviço de atendimento ao cliente da empresa.

Fonte: http://odia.ig.com.br/noticia/economia/2014-09-07/clientes-de-planos-de-saude-empresariais-recorrem-a-justica.html

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