A Unimed de Santos, após um criterioso e amplo projeto de qualificação de fornecedores, escolheu o modelo de gestão de cuidados proposto pela GSS. Esta unidade de Santos tem um significado especial para todos os fornecedores de serviços do Sistema Unimed: foi a primeira cooperativa médica do Brasil!

 Hoje, além de ser uma referência em todo estado de São Paulo, e ser uma operadora de grande porte, está investindo fortemente em promoção e prevenção á saúde de seus clientes. Os trabalhos de implantação da metodologia ePrimeCare serão concluídos rapidamente. O cliente iniciará sua operação no novo modelo a partir do mês de setembro de 2009. A Unimed de Santos também têm um significado especial para GSS, pois com a mesma, atingimos a marca de 10 Unimeds usuárias além de 1ª Medicina de Grupo, 1ª Seguradora e 1ª Prestadora de Serviços.

Diante da explosão dessa categoria – hoje são 18 milhões, que representam 43,5% do mercado – e do crescente número de reclamações de beneficiários quanto a prazos de carência, altos índices de reajuste e rescisão unilateral de contratos, a ANS teve que endurecer. A agência não quis dar detalhes do texto à véspera de sua publicação, mas, pela proposta que esteve em consulta pública e pelas fontes ouvidas pelo Estado de Minas, é possível antecipar as principais mudanças.

Uma delas diz respeito à oferta desse tipo de plano. Entidades como caixas de assistência e fundações de direito privado só poderão fazê-lo depois de passar por avaliação prévia da ANS. A exigência de carência, hoje permitida independentemente do número de participantes, deixa de existir, desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo. As condições de rescisão ou suspensão dos planos devem estar previstas no contrato celebrado entre as partes e somente poderão ser rescindidos sem motivos depois da vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte, com antecedência mínima de 60 dias. Pela regra atual, o contrato pode ser rescindido a qualquer tempo, sem nenhum aviso prévio, desde que não haja mais interesse de uma das partes. No quesito reajuste, nenhum contrato poderá ter variação de preços em periodicidade inferior a 12 meses, regra que não existe hoje. Também não poderá haver aplicação de percentuais diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato.

Paliativos

Para órgãos de defesa do consumidor, porém, as medidas que serão implementadas pela ANS são tímidas e não atacam toda a problemática dos planos coletivos por adesão. Daniela Trettel, assessora de representações do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), rechaça a postura da agência de não regular reajustes desse tipo de plano. “Hoje, como se vendem planos coletivos a partir de duas vidas, o custo inicial é menor, mas saltam de preço quando o usuário mais precisa, pois cada empresa avalia a sinistralidade de uma forma e, em um grupo pequeno, se uma pessoa usar, o percentual aumenta bastante”, explica.

A segunda crítica é a falta de regulamentação sobre rescisões unilaterais do contrato. “Esses planos ficam desregulamentados nos pontos que envolvem dinheiro e que mais interessam às empresas: o reajuste e quando elas querem se livrar do consumidor”, provoca. A advogada lembra que outro problema é a carência, já que a portabilidade, em vigor desde abril, só vale para planos individuais.

Fonte: www.uai.com.br

INSTRUÇÃO NORMATIVA – IN Nº 34, DE 13 DE FEVEREIRO DE 2009, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL

Dispõe sobre a instituição da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS do Padrão TISS para procedimentos em saúde para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários

O Diretor responsável pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar – DIDES/ANS, no uso de suas atribuições regulamentares previstas no art. 23, incisos I, VII e IX, da RN nº 81, de 2 de setembro de 2004 resolve:

Art. 1° As operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde deverão obrigatoriamente adotar a Terminologia Unificada em Saúde Suplementar – TUSS para codificação de procedimentos médicos.

§ 1º A Associação Médica Brasileira – AMB é a entidade responsável por definir a codificação e terminologia dos itens da TUSS para procedimentos médicos, assim como dar manutenção e publicidade à mesma, após aprovação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Comitê de Padronização de Informações em Saúde Suplementar – COPISS.

§ 2º Considera-se alterado o item ‘1.5 – Tabelas’ da tabela de domínio do Padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar, constante no Anexo II da Instrução Normativa n° 29, de 20 de fevereiro de 2008, mantendo-se todas as outras não mencionadas nesta Instrução Normativa.

§ 3º As operadoras de plano privado de assistência à saúde e os prestadores de serviços de saúde deverão obrigatoriamente adotar a tabela 1.5 descrita no Anexo desta Instrução Normativa.

§ 4º O Anexo desta Instrução Normativa estará disponível para consulta e cópia na página da internet www.ans.gov.br.

Art. 2º A TUSS será adotada de forma gradual.

§ 1º As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão apresentar a TUSS para procedimentos em saúde à sua rede credenciada até 30 de junho de 2009.

§ 2º Enquanto a apresentação a que se refere o parágrafo anterior não for efetivada, o prestador de serviço de saúde credenciado não poderá enviar as guias no padrão TISS com os códigos TUSS sem que haja prévio acordo com a operadora de plano privado de assistência à saúde.

§ 3º Apresentada a TUSS para procedimentos em saúde, os prestadores de serviço de saúde terão 90 (noventa) dias para adaptar suas guias TISS.

§ 4º Após o prazo definido no § 3º deste artigo, a operadora de plano privado de assistência à saúde poderá se recusar a receber a guia TISS caso esta não esteja codificada de acordo com a TUSS.

§ 5º As operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviços de saúde que já utilizam a tabela baseada na TUSS não deverão alterar os seus processos.

Art. 3º Fica revogada a IN nº 30, de 9 de setembro de 2008.

Art. 4º Esta Instrução Normativa entrará em vigor na data de sua publicação.

JOSE LEONCIO DE ANDRADE FEITOSA

Diretor de Desenvolvimento Setorial

Fonte: ANS

A CESAN – Cia Espirito Santanse de Saneamento é o nosso quarto cliente do software de gestão de beneficios no Estado do Espírito Santo. O projeto de implantação prevê a substituição do antigo sistema do plano de saúde, obejtivando a melhoria da qualidade de atendimento ao beneficiário, segurança na operação, integração com sistemas corporativos e atendimento as necessidades de controle da auditoria e da ANS. O projeto será integrado à ferramentas de disseminação de informações pela internet e de geração de relatórios.

A cooperativa é uma operadora em destaque no sistema Unimed e uma referência em gestão em sua região. Está em crescimento contínuo, tendo alcançado uma base de 120.000 clientes em 2007. Além de hospital próprio, de farmácia própria, de medicina do trabalho, de programas de responsabilidade social, já tem uma cultura consolidada em medicina preventiva. Esta unidade de atendimento, o UNIVIDA, tem uma equipe multi profissional ativa e oferece programas de gerenciamento de doentes crônicos, envolvendo os diabéticos, os hipertensos, obesidade, programas de reabilitação, e de promoção de saúde em nutrição e gestantes. Um dos objetivos da cooperativa é ampliação de seu programa de atendimento domiciliar com um modelo custo efetivo. A metodologia de gestão de cuidados ePrimecare foi um diferencial percebido pelo nosso cliente para ajudar o mesmo a buscar estes resultados em curto prazo.