Na semana passada tive a grande oportunidade de participar o 7th P4P SUMMIT em Los Angeles onde, além de compor uma mesa redonda para apresentar os resultados preliminares que tivemos em um projeto de Gestão do Desempenho do Corpo Clinico no Brasil, também assisti a inúmeras discussões sobre as tendências e realidades que estão ocorrendo na reforma da saúde dos EUA.

Pessoalmente não sou fã do modelo americano de saúde, mas admiro a rapidez com que o mercado responde às mudanças e demandas impostas pelo governo. E impressionante que já no ano anterior da promulgação da lei, inúmeros eventos para discutir o assunto se espalham pelo país. Tudo bem, que eles adoram dar nomes novos para conceitos velhos… mas que pelo menos se movimentam, se movimentam!

A reforma do modelo americano de saúde já é uma realidade. O grande foco agora esta nos chamados “bundle payments” e na compra baseada em valor ou “value based purchase“, algo como uma evolução no modelo de pagamento por performance.
Nos anos anteriores a discussão estava muito focada na qualidade como centro da avaliação de desempenho. Neste ano, ficou patente a preocupação com custos e este passou a ser considerado tão importante quanto à qualidade. Qualidade e custos são analisados e avaliados lado a lado.

No nosso modelo GPS, ou o antigo P4P, o custo faz parte análise da qualidade, portanto há mais de 4 anos temos incluído a parcela dos custos, mesmo que pequena, na analise multidimensional da qualidade dentro do domínio de eficiência técnica.

A preocupação com o custo não é apenas uma discussão teórica, mas uma demanda. O “Affordable Care Act” aprovado pelo congresso americano em Março de 2010, é categórico em impor uma redução mínima de 10% nos custos com a saúde nos próximos anos. E onde será esta corte? Será na conta dos prestadores de serviços!

Ou seja, eles deverão se tornar mais eficientes para atender a pressão que será imposta pelo mercado pagador. Em função disso, temas como pagamento por performance, ou baseado em valor, pagamentos por episódios, e “bundles payments” estão em intensa discussão, teórica e pratica, nos EUA. O foco está em fugir do modelo de remuneração por procedimento, o chamado fee-for-service (FFS). Na realidade esta não é uma prerrogativa demandada na reforma do modelo americano, mas sim a grande tendência nos países desenvolvidos. Este modelo – o FFS – já se comprovou nocivo para todo o sistema e praticamente a totalidade dos autores recomendam fugir dele à medida do possível.

No Brasil, a saúde suplementar também esta preocupada com isso e começará as mudanças pelo pagamento dos prestadores hospitalares. Deverá ser iniciado um projeto piloto, nos próximos meses, para implantar modelos prospectivos de pagamento a partir da definição de valores globais para procedimentos com grande previsibilidade. Pelo menos 6 projetos serão feitos no pais envolvendo em torno de vinte procedimentos padronizáveis.

Felizmente o grupo de trabalho na ANS entendeu que simplesmente “empacotar” os procedimentos, saindo da lógica das cobranças segmentadas, deverá contemplar um componente de qualidade. Caso contrário, passaremos da “sobre-utilização” para a “sub-utilização” e, novamente, o paciente será prejudicado, além de comprometer todo o sistema a longo prazo.

Para o componente de avaliação da qualidade, a RN 275, estrategicamente pensada, foi publicada. O QUALISS – Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – definirá os indicadores de desempenho a serem monitorados. Conforme apresentei no evento em Los Angeles, tenho a convicção de que este movimento da ANS será um grande marco para a qualidade na saúde suplementar em nosso país.

Mesmo assim, ainda tem um ponto que me preocupa: trata-se do alinhamento do corpo clinico dos hospitais com estas novas determinações. Os Hospitais terão que pensar em estratégias de engajamento do corpo clínico nesta nova agenda. Sem o envolvimento dos médicos, dificilmente as padronizações determinadas e negociadas serão atendidas. Alguns hospitais já iniciaram movimentos de avaliação de desempenho de seu corpo clinico e até já aventaram a possibilidade de compartilhar seus resultados com as equipes medicas. Será esta uma grande tendência?

Realmente estamos escrevendo a história onde alguns desafios precisam ser superados e paradigmas deverão ser quebrados para que possamos disponibilizar uma saúde de alta qualidade, mas a um custo que possa ser financiado. Quer gostemos ou não, estas coisas são inseparáveis.

Fonte: SaúdeWeb

Nesta primeira etapa do cadastramento foram processados dados de beneficiários do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB), da ANS, que passaram por um cruzamento de informações com o Cadastro de Pessoas Físicas (CPF), base de dados da Secretaria da Receita Federal. Os usuários não identificados nesse processamento serão cadastrados, posteriormente, pelas operadoras de planos de saúde.

É importante ressaltar que nenhum beneficiário de plano de saúde poderá ter seu atendimento negado caso não esteja de posse do número do CNS. Da mesma forma, nenhum beneficiário poderá ser impedido de contratar um plano de saúde ou ter o plano cancelado por não ter o número do cartão SUS.

Os beneficiários não precisam se dirigir às unidades públicas de saúde para obter o número do CNS, pois serão desenvolvidos sistemas que permitirão às operadoras de planos de saúde fazer o cadastramento.

As operadoras de planos de saúde terão até 5 de junho de 2013 para cadastrar os demais beneficiários e informar os números do CNS conforme Resolução Normativa aprovada pela diretoria colegiada da ANS nesta quarta-feira, 9 de maio de 2012.

Para o cidadão, a identificação via CNS possibilitará o registro eletrônico de saúde nas bases de dados dos hospitais públicos e privados, bem como nos planos de saúde, contribuindo para a continuidade qualificada da assistência à saúde recebida, independente do financiamento público ou privado. O uso do número do CNS por todos os cidadãos brasileiros é, também, uma estratégia para integrar os cadastros do SUS e da Saúde Suplementar, proporcionando melhorias na gestão da saúde no país, como a agilização do ressarcimento ao SUS.

Fonte: ANS

Os clientes de planos de saúde também vão ter o Cartão Nacional de Saúde, utilizado para monitorar o histórico de quem passa pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Isso será feito com a inclusão do número do SUS na carteira do plano de saúde. Com a inclusão, vai ficar mais fácil para o governo federal cobrar as despesas do SUS com atendimentos de segurados de planos privados.

Uma triagem do Ministério da Saúde identificou que cerca de 30 milhões de clientes de planos de saúde têm um número no SUS. As informações serão repassadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que montará um cronograma com as operadoras para a inclusão desse número na carteira de seu plano de saúde. A partir de junho, os planos serão obrigados a fornecer o número aos seus clientes.

“Vai ser mais rápido pegar informação [sobre o histórico clínico do paciente] e o ressarcimento com o plano de saúde”, disse o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, após participar de audiência pública na Câmara dos Deputados nesta terça-feira (08).

Padilha esclareceu que o usuário não precisa buscar uma unidade pública de saúde para conseguir o cartão do SUS, que será fornecido pelas operadoras. Mesmo sem o documento, o atendimento na rede pública será garantido aos clientes de planos privados. Não existe prazo para que todos os clientes de planos, que somam mais de 47 milhões de pessoas, tenham o documento.

Desde março, os hospitais e clínicas que atendem pela rede pública são obrigados a registrar o número do cartão SUS dos pacientes nos formulários de atendimentos considerados complexos, como internação, sessão de quimioterapia, hemodiálise e transplantes.

Em 2011, o ressarcimento de planos de saúde ao SUS bateu recorde, com marca de R$ 82, 8 milhões, cinco vezes maior em comparação à arrecadação do ano anterior, de R$ 15,4 milhões. O ministro atribuiu o aumento à uma nova metodologia que possibilita checar com precisão os atendimentos a clientes de planos privados no sistema público de saúde.

Fonte: www.saudeweb.com.br

Fonte: ANS

a) os reajustes aplicados em março, abril e maio deverão ser comunicados até o dia 30 de junho subsequente;
b) os reajustes aplicados em junho, julho e agosto deverão ser comunicados até o dia 30 de setembro subsequente;
c) os reajustes aplicados em setembro, outubro e novembro deverão ser comunicados até o dia 31 de dezembro subsequente; e
d) os reajustes aplicados em dezembro, janeiro e fevereiro deverão ser comunicados até o dia 31 de março subsequente.

Para fins de enquadramento das operadoras neste critério, o número de beneficiários a ser considerado deverá corresponder ao informado no Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) do mês de janeiro imediatamente anterior ao início do trimestre.

Os reajustes aplicados em dezembro de 2011 devem ser comunicados em até 30 dias da data de aplicação (até 31 de janeiro de 2012), conforme regra anterior. Para os reajustes aplicados após 1º de janeiro de 2012, valem as alterações estabelecidas na Resolução Normativa nº 274, de outubro de 2001.

Não será necessária nova versão do RPC para este fim, pois a atual comporta o envio trimestral.

Caso tenham interesse, as pequenas e médias operadoras podem continuar a enviar os comunicados de reajuste mensalmente.
Prazos do Demonstrativo do Fluxo de Caixa

A obrigatoriedade de envio do Demonstrativo de Fluxo de Caixa não é mais mensal, permanecendo a obrigação do envio trimestral como parte integrante do Documento de Informações Periódicas (DIOPS). O envio mensal do Demonstrativo do Fluxo de Caixa permanece exigido apenas para aquelas operadoras que estejam em plano de recuperação ou em direção fiscal.

Fonte: ANS

Fonte: ANS

A partir de 1º de janeiro de 2012 passa a valer o novo Rol de Procedimentos dos planos de saúde. A revisão é feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a cada dois anos e vai incluir cerca de 60 novos procedimentos na lista de coberturas mínimas. De acordo com o advogado Dagoberto J. S. Lima, a medida acarretará impactos financeiros às operadoras.

Entre os serviços que passam a ser abrangidos pela Resolução Normativa 262 da ANS estão 41 cirurgias por vídeo, 13 novos exames e outros tratamentos. “A inclusão de mais procedimentos aumenta os custos das operadoras. Para equilibrar seu orçamento, as empresas precisarão aumentar sua receita, o que vai refletir no reajuste das mensalidades”, alerta Lima.

O novo Rol foi elaborado com a participação de um Grupo Técnico composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar, que inclui órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais, entre outros.

O primeiro rol de procedimentos estabelecido pela ANS foi definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar – Consu 10/98, atualizado em 2001 pela Resolução de Diretoria Colegiada – RDC 67/2001 e novamente revisto nos anos de 2004, 2008 e 2010 pelas Resoluções Normativas 82, 167 e 211, respectivamente.

Este ano, a ANS expediu diversas regras criando novos procedimentos e obrigações, que também elevam os custos de operação dos planos de saúde. “Os efeitos serão sentidos pelas empresas e pelos consumidores”, complementa Lima.

Acesso ao Buscador do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

A ANS criou um buscador que permitirá ao usuário consultar as novas coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Acessando à página da ANS, após informar o tipo de cobertura do plano, o interessado poderá buscar o procedimento que deseja e saber se faz parte da cobertura.

Consulta Pública nº 40:

A Consulta Pública do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde foi encerrada no dia 21/05/2011. Após 36 dias disponível para contribuições de consumidores, operadoras, gestores, prestadores de serviços e sociedade em geral, a ANS recebeu 6.522 contribuições, sendo cerca de 70% diretamente de consumidores.

Fonte: http://saudeweb.com.br

Link para ANS

As exigências da resolução levam em conta o porte e a capacidade das empresas de planos de saúde. As operadoras com número superior a 100.000 (cem mil) beneficiários deverão apresentar, no mínimo, georreferenciamento por meio de imagens ou mapas que indiquem a localização espacial geográfica de cada prestador de serviço de saúde (mapeamento geográfico dinâmico).

As operadoras com número de beneficiários entre 20.000 (vinte mil) e 100.000 (cem mil) deverão obrigatoriamente adotar o georreferenciamento de mapas (mapeamento geográfico).
As operadoras com até 20.000 (vinte mil) beneficiários deverão informar a rede credenciada na internet, permanentemente atualizada, não sendo obrigatório exibir o mapeamento geográfico ou mapeamento geográfico dinâmico.

Em relação aos prestadores de serviços de saúde, a operadora deverá expor informações como: nome fantasia do estabelecimento (pessoa jurídica) ou nome do profissional (pessoa física); tipo de estabelecimento; e principalmente a(s) especialidade(s) ou serviço(s) contratado(s) – de acordo com o contrato firmado – e endereço, além de telefones para contato. Neste caso, os parâmetros sugeridos para que a informação seja disponibilizada são os seguintes: unidade da federação; município; bairro; logradouro; número; código de endereçamento postal – CEP; e telefones.

As operadoras de saúde com cem mil vidas, ou mais, terão até seis meses de prazo para o cumprimento desta Resolução Normativa, a partir da data de sua publicação. Para as operadoras com menos de cem mil vidas o prazo será de até 12 meses.

Fonte ANS

As alterações ocorrem após o desenvolvimento de estudos internos na ANS, com a realização de uma Câmara Técnica, envolvendo os atores do mercado de saúde suplementar, em agosto, e uma Consulta Pública, através da página eletrônica da Agência, de outubro a novembro deste ano. Na ocasião, foram contabilizadas mais de 450 contribuições.

Com as modificações introduzidas pela RN nº 282, o peso das dimensões ficou assim:
Atenção à saúde passou de 50% para 40%;
Econômico-Financeira passou de 30% para 20%;
Estrutura e Operação pulou de 10% para 20% e
Satisfação do Beneficiário saiu de 10% para 20%.

O processo de avaliação de desempenho das operadoras será feito com base nos dados disponíveis nos sistemas de informação da ANS em 30 de Abril de 2012.

Fonte: ANS

Apesar do rol já apresentar uma opção terapêutica para o tratamento do mioma com preservação do útero – a miomectomia uterina – a embolização constitui uma alternativa minimamente invasiva ao tratamento cirúrgico para esta patologia.

Na revisão da Resolução Normativa 211/2010, que deu origem à Resolução Normativa 262/2011, publicada em 02/08/2011, e que entrará em vigência a partir de 01/01/2012, o procedimento foi excluído. A exclusão teve como base decisão da Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde (Citec) em fevereiro de 2011, que considerou o procedimento com insuficiente evidência cientifica quanto à efetividade e à segurança.

Contudo, a apresentação de novos estudos a respeito do procedimento por parte das sociedades médicas fez com que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) solicitasse uma nova avaliação desta tecnologia pela Associação Médica Brasileira (AMB), que após a avaliação dos estudos mais recentes, construiu uma Diretriz de Utilização – DUT, delimitando a população que melhor se beneficia desta técnica e para a qual tal procedimento passaria a ser coberto pelo Rol de Procedimentos.

Assim, a ANS resolve adotar a DUT estabelecida para este procedimento, a saber:

1. Cobertura obrigatória nos casos de:
a. Mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença do intramural (sintomas expressos através de queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação de pressão supra-púbica e/ou compressão de órgãos adjacentes).

2. Não há indicação para realização do procedimento nos casos abaixo que, portanto, não teriam cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos:

a. Mulheres assintomáticas;
b. Adenomiose isolada;
c. Mioma subseroso pediculado;
d. Leiomioma submucoso (50% do diâmetro na cavidade uterina);
e. Leiomioma intraligamentar;
f. Diâmetro maior que 10 cm;
g. Extensão do mioma acima da cicatriz umbilical.
h. Neoplasia ou hiperplasia endometriais;
i. Presença de malignidade;
j. Gravidez/amamentação;
k. Doença inflamatória pélvica aguda;
l. Vasculite ativa;
m. História de irradiação pélvica;
n. Coagulopatias incontroláveis;
o. Insuficiência renal;
p. Uso concomitante de análogos de GnRH.

Fonte: ANS