INSTRUÇÃO NORMATIVA – IN Nº 34, DE 13 DE FEVEREIRO DE 2009, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL

Dispõe sobre a instituição da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS do Padrão TISS para procedimentos em saúde para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários

O Diretor responsável pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar – DIDES/ANS, no uso de suas atribuições regulamentares previstas no art. 23, incisos I, VII e IX, da RN nº 81, de 2 de setembro de 2004 resolve:

Art. 1° As operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde deverão obrigatoriamente adotar a Terminologia Unificada em Saúde Suplementar – TUSS para codificação de procedimentos médicos.

§ 1º A Associação Médica Brasileira – AMB é a entidade responsável por definir a codificação e terminologia dos itens da TUSS para procedimentos médicos, assim como dar manutenção e publicidade à mesma, após aprovação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Comitê de Padronização de Informações em Saúde Suplementar – COPISS.

§ 2º Considera-se alterado o item ‘1.5 – Tabelas’ da tabela de domínio do Padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar, constante no Anexo II da Instrução Normativa n° 29, de 20 de fevereiro de 2008, mantendo-se todas as outras não mencionadas nesta Instrução Normativa.

§ 3º As operadoras de plano privado de assistência à saúde e os prestadores de serviços de saúde deverão obrigatoriamente adotar a tabela 1.5 descrita no Anexo desta Instrução Normativa.

§ 4º O Anexo desta Instrução Normativa estará disponível para consulta e cópia na página da internet www.ans.gov.br.

Art. 2º A TUSS será adotada de forma gradual.

§ 1º As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão apresentar a TUSS para procedimentos em saúde à sua rede credenciada até 30 de junho de 2009.

§ 2º Enquanto a apresentação a que se refere o parágrafo anterior não for efetivada, o prestador de serviço de saúde credenciado não poderá enviar as guias no padrão TISS com os códigos TUSS sem que haja prévio acordo com a operadora de plano privado de assistência à saúde.

§ 3º Apresentada a TUSS para procedimentos em saúde, os prestadores de serviço de saúde terão 90 (noventa) dias para adaptar suas guias TISS.

§ 4º Após o prazo definido no § 3º deste artigo, a operadora de plano privado de assistência à saúde poderá se recusar a receber a guia TISS caso esta não esteja codificada de acordo com a TUSS.

§ 5º As operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviços de saúde que já utilizam a tabela baseada na TUSS não deverão alterar os seus processos.

Art. 3º Fica revogada a IN nº 30, de 9 de setembro de 2008.

Art. 4º Esta Instrução Normativa entrará em vigor na data de sua publicação.

JOSE LEONCIO DE ANDRADE FEITOSA

Diretor de Desenvolvimento Setorial

Fonte: ANS

Íntegra

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 138, DE 21 DE NOVEMBRO DE 2006.

Altera o artigo 5º da Resolução Normativa –
RN nº 114, de 26 de outubro de 2005.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no uso das atribuições que lhe conferem o art. 20 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o art. 3º, os incisos XXIV e XXXI do art. 4º e o inciso II do art. 10 da Lei n° 9.961 de 28 de janeiro de 2000, em reunião realizada em 14 de novembro de 2006, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor – Presidente, determino sua publicação:

Art. 1º O artigo 5º da Resolução Normativa – RN 114, de 26 de outubro de 2005, passa a vigorar com a seguinte redação:

“Art. 5º O padrão TISS será adotado de forma gradual, observando o determinado nos parágrafos seguintes”.

§ 1º Para a implantação do padrão de conteúdo e estrutura – guias, demonstrativo de análise de conta médica e demonstrativos de pagamento – e para o padrão de representação dos conceitos de saúde, será concedido o prazo até 31 de maio de 2007.

§ 2º Para a implantação do padrão TISS de comunicação, os prazos serão os previstos no § 3º do presente artigo, variando de acordo com o tipo de prestador de serviços, assim agrupados:

I – grupo 1:

a) hospitais gerais – hospital destinado à prestação de atendimento nas especialidades básicas, por especialistas e/ou outras especialidades médicas. Pode dispor de serviço de urgência/emergência;

b) hospitais especializados – hospital destinado à prestação de assistência à saúde em uma única especialidade/área. Pode dispor de serviço de urgência/emergência e SADT;

c) hospitais/dia–isolado – unidades especializadas no atendimento de curta duração com caráter intermediário entre a assistência ambulatorial e a internação;

d) pronto socorro especializado – unidade destinada à prestação de assistência em uma ou mais especialidades, a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato; e

e) pronto socorro geral – unidade destinada à prestação de assistência a

pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato. Podendo ter ou não internação;

f) clínica especializada/ambulatório de especialidade;

g) unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado);

h) unidade móvel de nível pré-hospitalar – urgência/emergência;

i) unidade móvel fluvial;

j) unidade móvel terrestre; e

k) policlínica.

II – grupo 2:

a) consultório isolado;

b) profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios;

c) consultório odontológico isolado; e

d) odontólogo ou pessoa jurídica da área odontológica que preste serviços em consultórios.

III – grupo 3:

a) clínica odontológica

§ 3º Os prazos para a implantação do padrão TISS de comunicação – entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde – agrupados conforme estabelecido no § 2º deste artigo, são:

I – entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde do grupo 1: até o dia 31 de maio de 2007;

II – entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde do grupo 2: até o dia do 30 de novembro de 2008;

III – entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde do Grupo 3: até o dia 30 de novembro de 2007;” (N.R.)

Art. 2º Esta Resolução Normativa entra em vigor na data de sua publicação.

FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS
Diretor-Presidente

Fonte: http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao_integra.asp?id=932&i

Minuta

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN N° , DE DE 2006.

Dispõe sobre as entidades de autogestão.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no uso das atribuições que lhe confere o art. 4º, X e XLI, e o art. 10, II, da Lei n.º 9.961, de 28 de Janeiro de 2000, e considerando o disposto nos arts. 1º, § 2º, 8º, § 1º, e 10, § 3º, da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 998, em reunião realizada em XX de XXXX de 2006, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:

CAPÍTULO I

DISPOSIÇÃO PRELIMINAR

Art. 1º Esta Resolução define as entidades de autogestão e disciplina a sua atuação, organização e funcionamento no âmbito da saúde suplementar.

CAPÍTULO II

DISPOSIÇÕES GERAIS

Seção I

Definição

Art. 2º Para fins de aplicação desta Resolução, considera-se entidade de autogestão a pessoa jurídica ou departamento de recursos humanos que, vinculada à instituição pública ou privada, opera planos privados de assistência à saúde, destinados exclusivamente, exceto nos casos previstos no parágrafo único do artigo 6º da presente Resolução, aos empregados e/ou servidores públicos, ativos, aposentados, pensionistas e ex- empregados, bem como seus respectivos grupos familiares, ou ainda a participantes e seus dependentes de associações de pessoas naturais, sindicatos, fundações ou entidades de classes de mesmo vínculo profissional, integrantes dos quadros de pessoal dos seus respectivos instituidores, mantenedores ou patrocinadores, ou do quadro de pessoal da própria entidade de autogestão.

§1º O grupo familiar está limitado ao terceiro grau de parentesco, consangüíneo ou afim.

§ 2º As entidades de autogestão somente poderão operar planos coletivos fechados, devendo cobrir todos os eventos decorrentes de doenças e lesões preexistentes de seus beneficiários, observados os prazos legais de carência.

§ 3º Entende-se como plano coletivo fechado àquele que disponibiliza assistência à saúde exclusivamente ao grupo possuidor de mesmo vínculo, tal como previsto no caput deste artigo, e desde que previsto nos estatutos ou regulamento previamente submetidos à ANS.

§ 4º De acordo com o disposto no parágrafo anterior, caso seja constatado o descumprimento do Estatuto Social, com a operação de planos de assistência à saúde a beneficiários não contemplados no caput, a entidade de autogestão deverá regularizar sua situação no prazo de 60 dias contados da intimação efetuada pela ANS.

§ 5º Na hipótese de descumprimento do parágrafo anterior, a ANS tomará as providências cabíveis, podendo, inclusive, após procedimento administrativo, proceder à reclassificação da modalidade da Operadora.

§ 6º Para fins desta Resolução, considera-se:

I – Instituidor – As associações de pessoas físicas, sindicatos, fundações ou entidades de classe profissionais que oferecem serviço de assistência à saúde aos seus associados e respectivos grupos familiares, tal como definidos no § 1º, do presente artigo;

II – Mantenedor – Instituições públicas ou privadas que garantem o risco decorrente da operação de planos privados de assistência à saúde aos seus servidores públicos ou empregados, ativos, aposentados, pensionistas e exempregados e respectivos grupos familiares, tal como definidos no § 1º, do presente artigo;

III – Patrocinador – Instituições públicas ou privadas que, vinculadas à entidade de autogestão através da celebração de convênio de adesão, arcam com parte ou com a totalidade do custeio do plano privado de assistência à saúde de seus servidores ou empregados e respectivo grupo familiar, bem como com outras despesas eventualmente previstas no instrumento jurídico firmado com a entidade de autogestão;

IV – Convênio de adesão – Instrumento jurídico pelo qual é firmado o vínculo entre a entidade de autogestão e a instituição patrocinadora, o qual deve conter as cláusulas referentes aos direitos e obrigações do patrocinador, incluindo a previsão no custeio do plano privado de assistência à saúde pelo patrocinador, eventual previsão de pagamento de outras despesas, bem como as informações constantes do artigo 7º da presente Resolução.

Seção II

Operação.

Art. 3º A entidade de autogestão, de natureza jurídica de direito privado, de fins não econômicos, sem finalidade lucrativa, deverá ter administração própria e objeto social exclusivo de operação de planos privados de assistência à saúde.

Parágrafo único. A exigência prevista no caput deste artigo não se aplica:

I – às entidades fechadas de previdência complementar que, na data da publicação da Lei Complementar nº 109, de 29 de maio de 2001, já prestavam serviços de assistência à saúde apenas a seus legítimos patrocinadores ou instituidores;

II – às entidades que mantêm sistema de assistência à saúde por departamento de recursos humanos;

III – às entidades de autogestão que, antes da edição da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, já operavam planos privados de assistência à saúde, desde que prestassem serviços apenas aos participantes e assistidos vinculados a seus instituidores, mantenedores ou patrocinadores.

Art. 4º O ato constitutivo da entidade de autogestão deverá contemplar a forma de participação de todos os instituidores, mantenedores ou patrocinadores na indicação dos membros dos órgãos estatutários.

Art. 5º O estatuto da entidade de autogestão deverá prever a participação dos associados titulares que contribuem para o custeio do plano privado de assistência à saúde, na eleição dos membros dos órgãos estatutários.

Art. 6º A administração dos serviços assistenciais próprios, credenciados, contratados e/ou referenciados deverá ser realizada de forma direta pela entidade de autogestão, não sendo permitida sua terceirização.

Parágrafo único. Nas regiões com dificuldade ou carência de contratação, a entidade de autogestão poderá terceirizar os serviços referidos no caput por meio de convênios de reciprocidade com instituições congêneres, desde que obtenha prévia autorização da ANS.

Art. 7º O ato constitutivo da entidade de autogestão ou o regulamento do plano privado de assistência à saúde e o convênio de adesão, quando for o caso, deverão conter as seguintes informações mínimas:

I – a participação financeira dos beneficiários no custeio do plano;

II – a participação financeira do patrocinador no custeio do plano, quando for o caso;

III – as condições de ingresso e de exclusão de beneficiários;

IV – a forma de cálculo dos reajustes das contraprestações pecuniárias;

V – as coberturas e exclusões assistenciais;

VI – as carências;

VII – os mecanismos de regulação ou fatores moderadores utilizados no plano;

e

VIII – as demais condições exigidas pela Lei n° 9.656, de 1998.

Seção III

Da Garantia do Risco da Operação

Art. 8º As entidades de autogestão devem garantir o risco, decorrente da operação de planos e de insolvência decorrente da administração de operadoras de planos de saúde, podendo ser optado pela constituição de garantias financeiras ou pela apresentação de termo(s) de garantia firmado(s) pelo(s) representante(s) legal (is) do(s) mantenedor(es).

§ 1º As entidades de autogestão que possuem patrocinador também estão obrigadas a garantir o risco previsto no caput do presente artigo, nos mesmos termos das demais entidades de autogestão.

§ 2º No caso das entidades de autogestão que desejem iniciar a operação planos privados de assistência à saúde após a publicação da presente Resolução, o termo de garantia referido no caput deverá contemplar as condições econômico-financeiras para garantir o equivalente às provisões exigidas pela regulamentação em vigor para as novas operadoras de planos privados de assistência à saúde, quais sejam, constituição integral de Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados, Margem de Solvência e Provisão de Operação.

§ 3º As entidades de autogestão que já operavam planos privados de assistência à saúde antes da publicação da presente Resolução, e que estejam regulares com o normativo referente à autorização de funcionamento, deverão apresentar termo de garantia suficiente para garantir o equivalente às provisões exigidas pela regulamentação em vigor para as demais operadoras na mesma situação, qual seja, Provisão de Risco.

§ 4º Os termos de garantia apresentados pelas entidades de autogestão serão submetidos à análise prévia pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPE, sendo que só serão aceitos se o mantenedor possuir condições econômico-financeiras suficientes a suportar tal ônus.

§ 5º A comprovação das condições econômico-financeiras descritas no parágrafo anterior será efetuada através da apresentação do último balancete contábil do mantenedor, o qual deverá prever, separadamente, de acordo com as boas práticas contábeis, o provisionamento dos riscos assumidos da operação, sendo que o balanço deverá ser devidamente auditado, podendo a DIOPE requisitar a apresentação de outros documentos que entender cabíveis para a análise.

§ 6º A não comprovação de condições econômicas pelo(s) mantenedor(es) de suportar tal risco, sujeitará a entidade de autogestão à constituição de reservas financeiras, nos moldes do artigo 9º desta Resolução.

§ 7º Na hipótese do parágrafo anterior, caso a autogestão não constitua as reservas financeiras necessárias na forma descrita no artigo 9º da presente Resolução, a ANS poderá deliberar pela instauração das medidas previstas no art. 24, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

§ 8º A instituição que disponibiliza, diretamente, assistência suplementar à saúde aos seus empregados, por intermédio de seu departamento de recursos humanos contabilizará, de acordo com as boas práticas contábeis, as despesas de prestação de assistência médico-hospitalar de forma separada às demais, devendo tal informação constar expressamente de seus respectivos demonstrativos financeiros.

Art. 9º As entidades de autogestão que já operavam planos privados de assistência à saúde antes da publicação da presente Resolução, que estejam regulares com o normativo referente à autorização de funcionamento e que optem por constituir as garantias financeiras previstas no artigo 8º, § 3º, qual seja, a Provisão de Risco, terão os seguintes prazos, a partir da publicação desta Resolução Normativa:

a) quinze por cento em até um ano;

b) trinta por cento em até dois anos;

c) quarenta e cinco por cento em até três anos;

d) sessenta por cento em até quatro anos;

e) oitenta por cento em até cinco anos;

f) cem por cento em até seis anos.

§ 1º As entidades de autogestão que já estavam obrigadas a constituir as respectivas garantias financeiras, deverão observar o escalonamento previsto inicialmente na Resolução de Diretoria Colegiada nº 77, de 19 de julho de 2001, sem nenhuma alteração.

§ 2º As entidades de autogestão que não estavam obrigadas a constituir as respectivas garantias financeiras, mas optaram por, voluntariamente,

constituí-las, não podem revertê-las, tampouco diminuir o seu atual nível, mesmo que estejam constituídas em porcentagem superior à descrita nas alíneas do caput do presente artigo, exceto no caso da constituição exceder ao limite total exigido pela regulamentação me vigor, hipótese na qual poderá ser efetuada a reversão até tal limite.

§ 3º As autogestões que optarem por constituir garantias financeiras deverão, anualmente, submeter o seu balanço a uma auditoria independente, devendo divulgá-lo aos seus beneficiários e encaminhá-lo a ANS.

§ 4º Não estão submetidas ao disposto neste artigo as instituições que disponibilizam, diretamente, assistência suplementar à saúde aos seus empregados, por intermédio de seu departamento de recursos humanos.

Seção IV

Acompanhamento Econômico-Financeiro

Art. 10. As entidades de autogestão estão sujeitas ao envio periódico de informações econômico-financeiras, cadastrais e operacionais, devendo a DIOPE, editar Instrução Normativa para a disciplina dessa obrigação.

Parágrafo único. Não estão submetidas ao disposto neste artigo as entidades de autogestão por departamento de recursos humanos.

Art. 11. Constatadas alterações substanciais no equilíbrio da situação econômico-financeira e/ou assistencial, a entidade de autogestão deverá promover sua regularização no prazo de 60 (sessenta) dias, contados de sua intimação.

Parágrafo único. Transcorrido o prazo a que alude o caput e persistindo a irregularidade, a ANS deliberará pela aplicação das medidas cabíveis em cada caso, incluindo a possibilidade de decretação das medidas administrativas previstas no artigo 24 da Lei nº 9.656, de 1998.

Seção V

Do Ingresso e Saída de Mantenedores ou Patrocinadores

Art. 12. O projeto de ingresso ou de saída de mantenedor ou patrocinador de entidade de autogestão deve seguir as normas determinadas por esta Resolução, bem como adicionais definidas pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPE.

§ 1º No caso de ingresso de mantenedor, fica obrigada a entidade de autogestão a comprovar o enquadramento do mesmo e de seus beneficiários no seu ato constitutivo, devendo a documentação necessária ser encaminhada e acompanhada do último balancete contábil da pretendente.

§ 2º No caso de ingresso de patrocinador, fica obrigada a entidade de autogestão encaminhar o convênio de adesão celebrado, que deve obedecer aos requisitos previstos na presente resolução.

§ 3º Ocorrendo o ingresso de mantenedor ou patrocinador de forma irregular ou de beneficiários que não se enquadrem no ato constitutivo, a entidade de autogestão deverá promover sua regularização no prazo de 60 (sessenta) dias, contado da data de sua intimação.

§ 4º Na hipótese de a entidade de autogestão não regularizar sua situação no prazo a que alude o parágrafo anterior, a ANS adotará medidas cabíveis, podendo, inclusive, promover a sua reclassificação, nos termos da legislação vigente.

§ 5º No caso de saída de mantenedor ou patrocinador, fica a entidade de autogestão obrigada a apresentar os seguintes documentos, além de outros que forem exigidos pela DIOPE:

I – declaração da entidade de autogestão de que o mantenedor ou patrocinador honrou todas as suas obrigações estatutárias;

II – comprovação de inexistência de beneficiários vinculados ao grupo da pretendente sob a responsabilidade da entidade de autogestão;

III – declaração dos demais mantenedores ou patrocinadores, afirmando que não há qualquer impedimento à saída da pretendente; e

IV – comprovação da quitação de suas obrigações com os prestadores de serviço no âmbito da operação de planos privados de assistência à saúde, relativo aos beneficiários da pretendente.

CAPÍTULO III

DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 13. A DIOPE poderá editar outros atos que julgar necessários ao aperfeiçoamento e cumprimento desta Resolução.

Art. 14. A instituição que disponibiliza, diretamente, assistência suplementar à saúde aos seus empregados, por intermédio de seu departamento de recursos humanos continuará detendo as isenções já previstas na Lei n. º 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 15. A Resolução Normativa nº 124, de 30 de março de 2006, passa a vigorar acrescida do seguinte artigo:

“Art. 28-A. Infringir as normas dispostas na RN XXX, que dispõe sobre as entidades de autogestão.

Sanção – advertência;

multa de XXXX a XXXXX.

Art. 16. Revogam-se as disposições em contrário, em especial os arts. 6º, 7º e 14, da Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 39, de 27 de outubro de 2000.

Art. 17. Ficam sem aplicabilidade no âmbito desta ANS a Resolução CONSU, nº 5, de 4 de novembro de 1998, e o item III da Resolução CONSU, nº 15, de 23 de março de 1999.

Art. 18. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Fonte: http://www.ans.gov.br/portal/site/instanciaparticipacao/transparencia_consultas_publicas.asp

A ANS, através da sua procuradoria, irá contabilizar os processos, e, caso o somatório dos mesmos seja inferior a R$100,00 ou R$1000,00, dispensará a cobrança da operadora para os mesmos.

Link da RN: http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao_integra.asp?id=813&id_original=0

Sobre o TISS

A TISS foi instituída pela Instrução Normativa nº. 114 e foi publicada no Diário Oficial em 27/10/2005. A Instrução Normativa (IN nº17/05 DIDES) dispõe sobre a instituição da versão 1.0 do Padrão TISS, e segundo a mesma, não poderá sofrer novas alterações até a data 19 de julho de 2007, a não ser motivos de “força maior”. O objetivo do TISS é padronizar o registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde, prestadores de serviços de saúde e a própria ANS.

Portanto o TISS define o padrão para a troca de informação sobre o atendimento prestado aos beneficiários, havido entre as operadoras de plano privado e os prestadores. O objetivo do padrão TISS é criar um padrão entre as operadoras de plano privado e os prestadores para fins de avaliação pela ANS da assistência à saúde, tanto de caráter clínico, epidemiológico ou administrativo. O padrão TISS se divide em 4 categorias: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, comunicação, e segurança e privacidade.

A Unidas já deve ter colocado todos vocês a par da discussão deste novo formato, que vem sendo discutido em oficinas públicas desde 2004. As informações dos hospitais para as operadoras, tanto em meio eletrônico, como as que continuarem vindo em papel, relativas às contas hospitalares, terão de adotar este protocolo TISS no padrão XML. Este padrão XML é uma tecnologia mundialmente difundida para troca de dados em sistema computacionais. Muitas operadoras e hospitais sequer sabem do se trata “padrão XML”. Hospital Sírio Libanês, Hospital Santa Rita, Policrin, etc, deverão adotar este padrão até a data determinada nos seus sistemas de gestão. Portanto, recomendamos fortemente que as reuniões técnicas da sua Operadora com a área de informática dos seus principais hospitais credenciados sejam agilizadas neste inicio de ano.

O beneficio de receber as informações das contas médicas dos Hospitais de forma eletrônica, discriminada e no padrão TISS, será muito grande para todas as Operadoras. Gargalos operacionais e administrativos na como digitação de contas, grande volume de papel, prazos curtos de conferência, prazos mínimos para ajustes, para fechamentos, poderão ser definitivamente resolvidos no decorrer de 2006. Também custos com auditorias de contas, custos com cobranças indevidas, com erros, serão minimizados, e em muito.

Quem deve adotar o padrão TISS? : – são todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde, exceto as administradoras de planos, portanto, o seu plano vai adotar este padrão.

Segundo o que divulga a ANS, o TISS trará diversos benefícios, como estes: aprimoramento da comunicação entre os hospitais e planos; redução do uso de papel, agilização do acesso do beneficiário aos serviços de saúde; estes benefícios facilitam a obtenção de informações para estudos epidemiológicos, favorecem a realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde; reduzem custos administrativos; melhoram a qualidade da assistência à saúde, possibilitam comparações e análises de desempenho institucional, implicando a otimização de recursos e aumento da qualidade de gestão.

A ANS, na opinião da GSM, com a oportunidade do argumento de dar “boa informação” ao beneficiário, também criou uma norma que vai permitir a mesma cruzar os dados de faturamento dos Hospitais, com Datasus e com a Receita Federal. Em pouco tempo o cerco tributário vai estar fechado aos Hospitais. Depois será estendido às clinicas, aos laboratórios e depois chegará aos médicos em 2007. Será um efeito dominó provocado pelo TISS.

A partir de junho deste ano, os Hospitais, portanto, já tem a obrigação legal de adotarem este protocolo quando forem enviar estas informações das contas hospitalares para as operadoras. Obviamente, todas as operadoras terão de preparar seus softwares, até o mês de abril, para poderem receber estes dados no formato TISS e por conseqüência, enviarem estas informações para ANS (guias, demonstrativo de pagamento e resumo do demonstrativo). O que é uma boa coincidência para os clientes do SIGBEN, pois o impacto não será tão grande e estará sob nosso controle. Mas lembrem-se que os hospitais poderão exigir das operadoras os valores de pre-produção e todos vocês terão que informar a evolução do CID na internação, desde o CID de entrada no hospital, ida do paciente para bloco, de saída, de internação domiciliar, etc. Para os sistemas antigos, a GSM sinceramente, não vê uma solução não traumática, já que estes só aceitam um CID na autorização e não estão preparados para fazer este fluxo de mudanças. Para as operadoras de planos privados que têm Hospital próprio, a situação é ainda muito mais complexa. Além desta complicação, vem à nova a tabela com a 4ª Versão da CBHPM, que alterou mais de 1300 procedimentos (incluiu, mudou, extinguiu). Estas mudanças têm sido constantes desde a nova lei, gerando para operadoras dores de cabeça crescentes, particularmente para as Operadoras e mais um novo custo, o “Custo ANS”.

Já para o mercado, o impacto do TISS sobre o cenário da saúde suplementar é muito grande, pois obriga a uma série de mudanças de caráter operacional e financeiro, para suportar o novo fluxo de informações. A mudança nos formulários de atendimento é uma das menores, comparada às mudanças nos sistemas de gestão nos prestadores com volume significativo de faturamento, que terão que disponibilizar um acesso à internet ou ao prestador para efetuar a troca das informações. No fluxo operacional da operadora, a mudança também é significativa, já que existe o recurso do prestador acompanhar, de maneira on-line, a prévia do seu faturamento. Neste aspecto, a produção dos prestadores que tenham volume significativo só será possível se os sistemas forem informatizados e preparados adequadamente e a tempo. A maioria não está preparada e nem tem mais tempo para se preparar.

As principais categorias de padrões na área de Informática em Saúde são as seguintes: comunicação, vocabulário, conteúdo e estrutura, privacidade, sigilo e segurança.

De acordo com o padrão TISS para a troca de informação entre operadoras e prestadores, ficam estabelecidas as seguintes definições:

1. Padrão de comunicação: a linguagem de marcação XML/Schema;
2. Padrão de vocabulário: o CID 10, por exemplo, é um dos padrões adotados nas áreas públicos e privados para a descrição dos diagnósticos do paciente;
3. Padrão de conteúdo e estrutura: são os padrões definidos nas guias e demonstrativos;
4. Padrão de privacidade, confidencialidade e segurança: foram adotadas as normas editadas pelo Conselho Federal de Medicina.

O padrão TISS é portanto, composto por guias e demonstrativos de pagamento, mensagens eletrônicas e estrutura SCHEMA-XML.

Uma série de informações de caráter assistencial passa a ser obrigatória, como o preenchimento obrigatório do CID para as consultas e exames de SADT e a especificação do procedimento equivalente ao SUS, para os casos de autorização ambulatorial e hospitalar. Neste processo, as atividades de checagem de cobertura contratual e auditoria médica estão previstas, devendo acontecer on-line para todos os procedimentos. É previsto também que ocorrerá a troca de informação da produção médica ou do prestador de maneira on-line. A prévia do faturamento poderá ser solicitada a qualquer momento pelo prestador. A valorização pode ser uma regra geral, sem considerar as características de negociação de pagamento específicas do prestador. O envio do faturamento final ao prestador também ocorrerá on-line.

A estrutura de troca das informações é a seguinte:

No diagrama, o prestador envia as guias de autorização, solicitando em seguida o status desta solicitação (autorizado, negado, aguardando auditoria), e pode solicitar o demonstrativo do pagamento. No lado da operadora, ela processa a solicitação, emite o status do protocolo, e, caso solicitado pelo prestador, envia o dado sobre o demonstrativo do pagamento do prestador.

O TISS também será usado para o envio dos dados de periódicos a ANS (SIB, SIP, DIOPS, Taxa de Saúde Suplementar), conforme definido no capítulo IV, artigo 7º da RN 114.

O TISS tem o seguinte cronograma de implantação:

Hospitais, pronto-socorro e rede de alta complexidade: 270 dias;
Clínicas, laboratórios e prestadores de SADT: 360 dias;
Médicos e demais categorias: 720 dias.

O TISS provavelmente será usado para ranquear as operadoras, pelo Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, no que toca aos indicadores assistenciais e controle dos fluxos de dados no relacionamento entre os prestadores.

O padrão TISS estabelecido pela RN nº 114 e IN/DIDES nº 17/05 não poderá sofrer modificações em período inferior a 360 dias, contados do término do prazo para implantação do padrão de conteúdo e estrutura e do padrão de representação dos conceitos em saúde, salvo se por motivo de força maior.

As operadoras e os prestadores devem constituir proteções administrativas, técnicas e físicas para impedir o acesso eletrônico ou manual impróprio à informação de saúde, em especial a toda informação identificada individualmente. Para tanto, devem observar normas técnicas estabelecidas na Resolução CFM nº 1639 de 10/07/2002, na RN/ANS nº 21 de 12/12/2002 e na RDC/ANS nº 64 de 10/04/2001.

Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores de serviço – TISS, caracterizará infração punível com multa pecuniária no valor de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais). Enquanto que a operadora que deixar de adotar os mecanismos mínimos de proteção à informação em saúde suplementar, poderá ser punida com multa no valor de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais).

Impacto no Sistema

O impacto no sistema para a implementação do TISS é bem maior num sistema pronto e funcionando. Esta implementação do TISS, certamente é uma das mais caras, demorará mais tempo e contém um risco muito maior, principalmente para sistemas antigos baseados em programação estruturada. Basta entender que as dificuldades são naturais em qualquer manutenção em um sistema operacional de grande porte. As estimativas mundiais dizem que manutenção na fase de operação é pelo menos 50% maior do que a manutenção feita na fase de desenvolvimento de um sistema, considerando, a mesma equipe que fez o desenvolvimento, seja a que faça a manutenção. Para GSM o TISS representará minimamente 600 hts de modificações.

Tempo para implementação do TISS

O tempo estimado para a implementação do TISS no SigBen é de somente de 20 dias úteis p 4 analistas no nosso cronograma. Para diminuir o impacto no sistema o começo desta implementação deverá ser iniciada pela GSM em março de 2006.

Custo e Pagamento

Não haverá custo desta implementação para nossos clientes ativos, a não ser que algum destes requeira modificações específicas adicionais ao padrão TISS. Vale observar que dezenas de operadoras terão de substituir ou modificar radicalmente seus softwares para atender ao TISS em 2006. Nosso entender há riscos que esta modificação nos diversos sistemas de gestão, ultrapasse o tempo pedido pela ANS.

a) O arquivo de conferência passa a ser retirado trimestralmente, de acordo com o último envio do arquivo de movimentação (março, junho, setembro e dezembro);
b) Informação do motivo da inclusão do beneficiário, quando está sendo incluído na operadora;
c) Informação do CEI (Cadastro Específico do INSS), da empresa contratante do beneficiário;
d) Inclusão do motivo “14 – Fraude (art.. 13 da Lei 9656/98)”, para o desligamento do beneficiário;
e) Eliminação da Linha do tipo 5 – Dados dos itens dos procedimentos excluídos da cobertura dos planos contratados antes de 02/01/1999;
f) Inclusão de um header no arquivo de conferência da base de dados na ANS;
g) Inclusão da identificação do erro na Base da ANS com relação ao beneficiário.

A ANS ainda não divulgou a data de lançamento da nova versão do SIB, mas de acordo com a IN nº. 18, ele será usado dentro de 90 dias a partir da publicação da RN (30/12/2005).

Esta Unimed, que é padrão de organização e de eficiência entre as cooperativas, além do software, vai receber treinamento e acompanhamento na sua operação.

O serviço será prestado pela co-irmã da GSM, a empresa GSS, através de sua equipe de médicos, enfermeiros e técnicos de informática.

O objetivo é ampliar o programa de promoção á saúde dos beneficiários e gerir os riscos de adoecimento da população sobre este cuidado.

A Unimed Divinópolis é uma referência em cooperativa de trabalho de serviços médicos na região oeste de Minas Gerais há quase 20 anos. Cuida da assistência à saúde de aproximadamente 70.000 vidas em 28 cidades. E é singularmente reconhecida pela inovação, pela qualidade de sua gestão e pelo seu desempenho operacional.

Os trabalhos de implantação serão iniciados no mês de novembro. O prazo de conclusão é da tarefa é de 7 meses.

A GSM agradece a todos seus colaboradores que se empenharam para que esta parceria torne-se realidade. Agora contamos mais ainda com vocês para esta tarefa.

A adesão desta empresa significa um novo nicho de negócios em software de saúde para nossa empresa.

O ranking dos melhores e piores planos de saúde foi divulgado no último dia 21. Na lista estão presentes os planos abertos, que podem ser contratados pela população em geral, e de autogestão como o Metrus.